CAPFI07D (07/2010)		
Manifestazioni fieristiche (L.R. 11/02) – domanda di partecipazione	

	Spett.le (1)
…………………………………………..
…………………………………………..	
	
Oggetto:	domanda di partecipazione alla mostra-mercato	
	denominazione:		

Il sottoscritto:
Cognome e nome		Cittadinanza		
Indirizzo	via 		nr.		barr.		
Località	CAP		Comune		Prov.		
Comune di nascita		data di nascita		
Codice Fiscale		partita I.V.A.		
Tel.		fax		e-mail		
 
In qualità di: (2)		della ditta/ente/associazione:	
Ragione sociale			
Indirizzo	via 		nr.		barr.		
Località	CAP		Comune		Prov.		
Codice Fiscale		partita I.V.A.		
	CHIEDE
di essere ammesso alla fiera denominata:		
che si tiene a 		dal		al		
in qualità di:		espositore per fini promozionali, quale:	
		 professionista	 ente pubblico	 ente privato	 associazione		
		 impresa =>
	 artigiana	 industriale	 commerciale	 di servizi	 agricola	
		espositore per fini di vendita, quale commerciante iscritto al registro imprese:	
		 su aree pubbliche	 in sede fissa al dettaglio o all’ingrosso	 pubblico esercente	
		operatore non professionale	
			
prodotti esposti:	 alimentari	 alimentari deperibili	 non alimentari	
descrizione tipologia (3) =>		
			
descrizione servizio (4) =>		
			
richieste specifiche =>	posteggio mt.:		coperto?	 Si	 No	gazebo?	 Si	 No	
	collegamento alla rete elettrica ?	 Si	 No	potenza kw.		
richieste particolari =>		
ALLEGA l’autocertificazione richiesta ai fini della verifica delle finalità promozionali della manifestazione.

Il sottoscritto dichiara inoltre, ai sensi D.Lgs. n. 196/2003, di essere informato che il trattamento dei dati personali avverrà solo con le modalità e le procedure strettamente necessarie per l’organizzazione e la pubblicità della manifestazione fieristica.	
Data __________________________	firma
_____________________________	
(1)	Denominazione e indirizzo dell’Ente organizzatore.
(2)	Qualifica del richiedente (Rappresentante legale, Presidente, Incaricato, ………).
(3)	Breve descrizione dei prodotti esposti.
(4)	Breve descrizione del servizio esitato, o dell’attività o degli intenti promossi da enti o associazioni.

Manifestazioni fieristiche (L.R. 11/02) – schema di autocertificazione	

	Al Servizio Attività Produttive
del Comune di 

	tramite l’organizzatore della manifestazione	
	
Oggetto:	AUTOCERTIFICAZIONE per la partecipazione alla mostra-mercato (1)	
	intitolata:		

Ai sensi del D.Lgs. n. 114/1998 e della L.R. n. 15/2004,  il sottoscritto:
Cognome e nome		Cittadinanza		
Indirizzo	via 		nr.		barr.		
Località	CAP		Comune		Prov.		
Comune di nascita		data di nascita		
Codice Fiscale		partita I.V.A.		
Tel.		fax		e-mail		
 
In qualità di: (1)		della ditta:	
Ragione sociale			
Indirizzo	via 		nr.		barr.		
Località	CAP		Comune		Prov.		
Codice Fiscale		partita I.V.A.		
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445.
	DICHIARA
di partecipare alla fiera denominata:		
che si tiene a 		dal		al		
in qualità di:		espositore per fini promozionali, quale:	
		 professionista	 ente pubblico	 ente privato	 associazione		
		 impresa =>
	 artigiana	 industriale	 commerciale	 di servizi	 agricola	
		espositore per fini di vendita, quale commerciante iscritto al registro imprese:	
		 su aree pubbliche	 in sede fissa al dettaglio o all’ingrosso	 pubblico esercente	
		operatore non professionale	

Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.	
Data __________________________	firma
_____________________________	

quando l’istanza viene inviata per posta o presentata a mezzo incaricato:	
 allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)	
	
a cura dell’ufficio ricevente, quando l’istanza viene firmata in presenza del dipendente addetto	
Comune di ____________________________
 il dichiarante, previo accertamento dell’identità, ha firmato in mia presenza	
Data _____________________	il dipendente addetto ____________________________	
(1) documento da produrre all’organizzatore unitamente alla domanda di partecipazione.