Cod. modello CAPPA82D
(05/2007) – TEMP2 >200	Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo
- allestimenti temporanei -	
Da presentare in TRIPLICE copia	

Oggetto:	manifestazione:		
	documentazione tecnica.	

Il Sottoscritto:
Cognome e nome		
Indirizzo	via 		nr.		barr.		
Località	CAP		Comune		Prov.		
Comune di nascita		data di nascita		
Codice Fiscale		partita I.V.A.		
Tecnico iscritto all’albo dei/degli 		al nr.		Prov.		
Tel.		fax		e-mail		
 
in relazione alla domanda presentata da:
Ente/Associazione/gruppo/comitato/ecc.		
con sede legale in:	via 		nr.		barr.		
Località	CAP		Comune		Prov.		

intesa ad ottenere l’agibilità di cui all’art. 80 del TULPS
per le strutture e gli impianti	 temporanei	 temporanei ripetitivi	da allestire/allestiti	
in occasione della manifestazione in oggetto:
	
che si terrà nel periodo dal		al		
in località		via		nr.		

Produce in allegato, per essere unita alla suindicata istanza, la seguente documentazione tecnica debitamente sottoscritta:

	ELABORATI GRAFICI (in triplice copia)
(obbligatori per strutture e impianti installati per la prima volta o qualora gli elaborati già prodotti nella precedente edizione non siano conformi o completi)	
	(Gli elaborati grafici devono essere chiaramente leggibili ed espressamente finalizzati alla sicurezza antincendio, redatti utilizzando la simbologia di cui al D.M. 30.11.1983 (G.U. n. 339 dei 12.12.1983) e firmati dal tecnico abilitato)	
	Planimetria catastale della zona che riproduca la situazione urbanistica dei luoghi	
	Planimetria generale in scala adeguata che rappresenti l'area interessata dalla manifestazione e le aree limitrofe, dalla quale risulti:	
		ubicazione degli elementi più significativi presenti nell'area della manifestazione (edifici, tendoni, tribune, palchi, pedane, strutture varie, depositi, impianti, attrezzature, ecc.)	
		indicazioni (distanze di sicurezza, destinazione d’uso, ecc.) relative ad insediamenti destinati alla collettività, attività produttive e di deposito, aree a rischio specifico, impianti, ecc. non facenti parte delle strutture inerenti alla manifestazione	
		indicazioni relative alle infrastrutture (strade, ferrovie, elettrodotti, gasdotti, corsi d'acqua, idranti stradali, risorse idriche in genere, ecc.)	
		indicazioni relative agli accessi all'area della manifestazione (ubicazione degli ingressi, dimensioni, pendenza, ecc.)	

	Piante, sezioni e prospetti, in scala adeguata:	
		delle principali strutture fisse e/o rimovibili utilizzate dal pubblico (edifici, tendoni, tribune, palchi, ecc.), con evidenziati: elementi di chiusura, vie di esodo, luoghi sicuri, superfici di aerazione, presidi antincendio, riserva idrica, estintori, impianti di rilevazione e di allarme, punti luce di emergenza, interruttore generale di corrente;	
		di impianti e depositi a rischio specifico (depositi di G.P.L. in bombole e/o serbatoi fissi, impianti cucina, gruppi elettrogeni, impianti termici, ecc.)	

	RELAZIONE TECNICA in triplice copia (redatta secondo lo schema mod. TEMP3)
(obbligatoria per strutture e impianti installati per la prima volta o qualora quella prodotta nella precedente edizione non sia conforme o completa) 	

	DOCUMENTAZIONE TECNICA CERTIFICATIVA prescritta (di cui allo schema TEMP3)
(Per le strutture e gli impianti soggetti a verifica, in quanto allestiti per la prima volta od oltre due anni  dalla precedente verifica, la documentazione deve essere completa. Per gli allestimenti temporanei ripetitivi, in occasione delle edizioni non soggette a verifica, è sufficiente quella specificatamente prevista, da acquisire a cura dell’organizzatore, da tenere a disposizione delle Autorità per gli eventuali controlli ispettivi e da consegnare al Comune immediatamente dopo la conclusione della manifestazione)	

N.B.: Contrassegnare la documentazione allegata e gli elementi trattati
(la carenza di documentazione tecnica o di trattazione degli elementi tecnici suindicati, se non opportunamente giustificata, costituisce motivo di sospensione del procedimento e  richiesta di integrazione)

Informativa ai sensi D.Lgs. 30/06/2003 n. 196
Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.	
Data, 	
IL TECNICO
_____________________________________	IL RICHIEDENTE
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