Cod. modello CAPPA80D
(03/2012) – TEMP1	Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo
- allestimenti temporanei -	Marca
da
bollo	
Da presentare in DUPLICE copia di cui una in bollo
Prima di consegnare il presente modulo, munirsi di una fotocopia da far timbrare per ricevuta dall’ufficio comunale competente e conservare per gli usi successivi		

	Al signor Sindaco
del Comune di 

		
Oggetto:	Manifestazione:		
	Domanda cumulativa per il rilascio di:	
		1 	Licenza di pubblico spettacolo o trattenimento	
		2 	Concessione occupazione suolo pubblico	
		3 	Nulla osta di agibilità delle strutture	

Il Sottoscritto:
Cognome e nome		
Comune di nascita		Prov.		data di nascita		
Indirizzo	via 		nr.		int.		
Località	CAP		Comune		Prov.		
Codice Fiscale		partita I.V.A.		
In qualità di:		ditta individuale		Presidente		Legale rappresentante	
della ditta/ente/associazione/comitato/ecc.		
con sede legale in:	via 		nr.		int.		
Località	CAP		Comune		Prov.		
Iscr.ne CCIAA Reg.Imprese	nr.		data		Prov.		
Codice Fiscale		partita I.V.A.		
Tel		fax		e-mail		

in considerazione della manifestazione in oggetto 	
che si terrà nel periodo dal		al		
in località		via		nr.		
ai fini dell’esercizio della seguente attività temporanea:	
	cinema		teatro		discoteca		sala da ballo		trattenimento danzante	
	(altro)		
unitamente alle attività collaterali di		
CHIEDE
1 	Ai sensi dell'art.68 del T.U.L.P.S., il rilascio della licenza per organizzare pubblici spettacoli o trattenimenti, nei giorni _______________________, negli appositi locali/strutture allestiti temporaneamente.	
	Allega:	
		attestazione della SIAE	

2 	Il rilascio della concessione per l'occupazione di mq. _______ di area pubblica per l'installazione delle attrezzature utilizzate durante la manifestazione, in:	
	località:		via/piazza		n°		
	Per quanto riguarda gli oneri TOSAP dichiara:	
		che si riserva di produrre l’attestazione di pagamento prima del ritiro dell’autorizzazione.	
		che è esente in quanto _______________________	
	Per quanto riguarda gli oneri TARSU dichiara:	
		che si riserva di produrre copia del contratto appositamente stipulato prima del ritiro dell’aut.ne.	
		che è esente in quanto _______________________	
	Allega:	
		planimetria dell’area da utilizzare	

3 	Il rilascio del nulla osta di agibilità dei locali/attrezzature e degli impianti da utilizzare durante la manifestazione:	
	A	senza verifica della Commissione né presentazione della Relazione tecnica sostitutiva del sopralluogo, in quanto trattasi di manifestazione ripetitiva nella quale gli allestimenti sono gli stessi e sono installati anche nella presente edizione con le medesime modalità prescritte/indicate nell’ultima verifica/relazione tecnica del ______ in occasione dell’edizione del ___________ (indicare mese e anno) dalla cui conclusione non sono ancora decorsi due anni.	
			a tale scopo DICHIARA che provvederà ad acquisire preventivamente tutta la documentazione tecnica certificativa prevista per gli allestimenti temporanei ripetitivi (mod. TEMP3), da tenere a disposizione dell’Autorità per gli eventuali controlli ispettivi e consegnare al Comune immediatamente dopo la conclusione della manifestazione.	
	B	a tale scopo DICHIARA che le strutture hanno capienza complessiva pari o inferiore alle 200 persone, per cui	
		Allega:	
			Relazione tecnica sostitutiva del sopralluogo (mod. TEMP2–INF200)	
			Relazione tecnica progettuale, elaborati grafici e documentazione tecnica certificativa (mod. TEMP3)	
			Elenco squadra pronto intervento (mod. TEMP6)	
	C	a tale scopo DICHIARA che le strutture hanno capienza complessiva superiore alle 200 persone, per cui	
		Allega:	
			Accompagnatoria della documentazione tecnica (mod. TEMP2–SUP200)	
			Relazione tecnica progettuale, elaborati grafici e documentazione tecnica certificativa (mod. TEMP3)	
			Elenco squadra pronto intervento (mod. TEMP6)	
INOLTRE
per il rilascio della richiesta autorizzazione
DICHIARA
relativamente al possesso dei requisiti soggettivi
il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle conseguenze penali e amministrative di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso per il caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA	
	di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività (T.U.L.P.S. - R.D. 773/1931);	
	che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di decadenza o di sospensione previste dalla vigente normativa “antimafia”;	
	che nella Società, gli amministratori che di seguito rendono l’autocertificazione sono:	
	cognome e nome		qualifica societaria		

					
	
Indicare gli altri componenti l’organo di amministrazione nei casi di S.p.A., S.r.l., S.a.p.a., S.c.a r.l.
Indicare tutti i soci nei casi di S.n.c. e i  soci accomandatari  nei casi di S.a.s.	utilizzare il quadro “autocertificazione” allegato B) in ultima pagina	

Informativa ai sensi D.Lgs. 30/06/2003 n. 196
Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.
	
Data __________________________	firma	

quando l’istanza viene inviata per posta o presentata a mezzo incaricato:	
 allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)	
	
a cura dell’ufficio ricevente, quando l’istanza viene firmata in presenza del dipendente addetto
	
Comune di ____________________________

 il dichiarante, previo accertamento dell’identità, ha firmato in mia presenza	

Data __________________________	il dipendente addetto

Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998	

Il/La sottoscritto/a	
cognome	nome	
		
luogo di nascita	provincia o stato estero di nascita	data di nascita	
			
codice fiscale	cittadinanza	sesso	
																	 M      F	
comune di residenza	provincia o stato estero di residenza	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	telefono	
			
DICHIARA	
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del decreto legislativo 159/2011 (antimafia).	
	
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.                                                 Allega fotocopia di valido documento d'identità.	

data                                         firma	

Il/La sottoscritto/a	
cognome	nome	
		
luogo di nascita	provincia o stato estero di nascita	data di nascita	
			
codice fiscale	cittadinanza	sesso	
																	 M      F	
comune di residenza	provincia o stato estero di residenza	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	telefono	
			
DICHIARA	
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del decreto legislativo 159/2011 (antimafia).	
	
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.                                                 Allega fotocopia di valido documento d'identità.	

data                                         firma	

Il/La sottoscritto/a	
cognome	nome	
		
luogo di nascita	provincia o stato estero di nascita	data di nascita	
			
codice fiscale	cittadinanza	sesso	
																	 M      F	
comune di residenza	provincia o stato estero di residenza	C.A.P.	
			
via, viale, piazza, ecc.	numero civico	telefono	
			
DICHIARA	
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del decreto legislativo 159/2011 (antimafia).	
	
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.                                                 Allega fotocopia di valido documento d'identità.	

data                                         firma