SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA
DI ALIMENTI E BEVANDE	
S.C.I.A. - Segnalazione Certificata di Inizio Attività	
CAPES09C.rtf - (05/2014)

AL COMUNE DI __________________________	Cod. ISTAT |_|_|_|_|_|_|

...l... sottoscritt...:
Cognome _________________________ Nome ________________ C.F.|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _
	Via o .... ________________________________________ n. __________ C.A.P. _________
Indirizzo Email __________________________________________________ Fax ________________________

	in qualità di titolare dell’omonima impresa individuale:
PARTITA IVA (se già iscritto) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
con sede nel Comune di __________________________________________ Provincia ___________________
Via o ... ___________________________________ N. ________ C.A.P. __________ __________________
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ______________________________; n. REA ________________

in qualità di:
	 legale rappresentante della società

C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	P. IVA (solo se diversa dal C.F.) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
denominazione e ragione sociale _______________________________________________________________
con sede nel Comune di __________________________________________ Provincia ___________________
Via o ... ___________________________________ N. ______ C.A.P. __________ ____________________
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ______________________________; n. REA ________________

S E G N A L A
ai sensi dell’art. 11 L.R. 29/2007 e dell’art. 41 D.L. 5/2012
di iniziare l’attività in occasione della manifestazione:
_______________________________________________________________
(sagra, fiera, manifestazione religiosa, tradizionale e culturale o evento locale straordinario)
che si svolgerà in appositi locali / apposite strutture nel periodo dal ___________ al ___________

INDIRIZZO DI SVOLGIMENTO DELLA MANIFESTAZIONE:
	Via o .... ______________________________________________ n. _____
 all’aperto su	 area pubblica	 area privata
 all’interno di edificio	 pubblico	 privato
 all’interno di tensostruttura su	 area pubblica	 area privata

con orario di somministrazione  (vedasi regolamento comunale)
dalle ___________ 	alle ___________
dalle ___________ 	alle ___________

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE   SONO STATI COMPILATI ANCHE:
 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONI 		 ALLEGATO A		 ALLEGATO B

Ai sensi dell’articolo 6, comma 1, e dell’articolo 45, comma 2, del D.Lgs. 82/2005, elegge come proprio domicilio informatico il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente pratica:

_______________________________________@ __________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196
Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.

	Firma

data …………………………	…………………………………………………….

ALLEGA:
 copia del documento di identità
 copia del permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari)

	QUADRO AUTOCERTIFICAZIONI

IL/LA SOTTOSCRITTO/A
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione)

-	consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto;
-	consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni;

D I C H I A R A: 

(barrare le voci che interessano)
1.		di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59, e dagli artt. 11,			92 e 131 del T.U.L.P.S.;
	2.		che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del decreto legislativo 159/2011 (antimafia);
	3 		di essere a conoscenza che non può essere effettuata la somministrazione di bevande con contenuto	alcolico superiore al 21 per cento del volume (art.11 L.R. 29/2007 e art.177 R.D. 635/1940 reg. TULPS ).
	4.		che non viene svolta attività di trattenimento e svago
			oppure, in alternativa,  
				di essere in possesso della licenza per pubblici trattenimenti e svaghi (art.68 del TULPS);
	5.		che i locali sono agibili
			oppure, in alternativa,  
				che le tensostrutture sono state correttamente montate come da documentazione certificativa allegata;
	6.		(in caso di occupazione suolo pubblico)  di essere in possesso della concessione n. ____ del ___________;

	7.		Ai fini della registrazione igienico sanitaria:

			  di aver presentato in data _____________ all'U.L.SS.  la SCIA  mod.  B1  o    B2

			  di essere in  possesso dell'attestazione di registrazione sanitaria n.________ del ________________

	FIRMA
Data ________________________	________________________________________

 ALLEGA: 

 (nel caso di installazione di strutture provvisorie):
-	certificazioni relative al corretto montaggio delle strutture e alla conformità degli impianti (elettrico  luci, gas) a firma di tecnici abilitati;
-	sintetica relazione, a firma dell’organizzatore, descrittiva delle strutture e degli impianti installati, con planimetria dell’area interessata; 

ALLEGATO A

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci, ecc.):  componenti dell’Organo di Amministrazione in caso di S.R.L. e S.P.A.;  soci in caso di S.N.C.;  soci accomandatari in caso di S.A.S.)  [indicate all'art. 85, c. 2, del D.Lgs. 159/2011]

Cognome ___________________________ Nome ________________ C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  ____________________________________
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune ____________________________________
	Via o .... ________________________________________ n. ___________ C.A.P. _________
in qualità di _____________________________________________ della società (indicare la carica posseduta)

D I C H I A R A     ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione)
-	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59;
-	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del decreto legislativo 159/2011” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto.
DATA __________________	FIRMA leggibile, ______________________________
	(allegare la fotocopia del doc. di identità)

Cognome ___________________________ Nome ________________ C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  ____________________________________
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune ____________________________________
	Via o .... ________________________________________ n. ___________ C.A.P. _________
in qualità di _____________________________________________ della società (indicare la carica posseduta)

D I C H I A R A     ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione)
-	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59;
-	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del decreto legislativo 159/2011” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto.
DATA __________________	FIRMA leggibile, ______________________________
	(allegare la fotocopia del doc. di identità)

Cognome ___________________________ Nome ________________ C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  ____________________________________
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune ____________________________________
	Via o .... ________________________________________ n. ___________ C.A.P. _________
in qualità di _____________________________________________ della società (indicare la carica posseduta)

D I C H I A R A     ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione)
-	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59;
-	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del decreto legislativo 159/2011” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto.
DATA __________________	FIRMA leggibile, ______________________________
	(allegare la fotocopia del doc. di identità)

ALLEGATO B

DICHIARAZIONI DEL DIRETTORE TECNICO, DEI MEMBRI DEL COLLEGIO SINDACALE, DEI SINDACI, DEI SOGGETTI CHE SVOLGONO COMPITI DI VIGILANZA, E DEL SOCIO DI MAGGIORANZA PER LE SOCIETÀ DI CAPITALI CON UN NUMERO DI SOCI PARI O INFERIORE A 4  [indicate all'art. 85, cc. 2 e 2-bis, del D.Lgs. 159/2011]

Cognome ___________________________ Nome ________________ C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  ___________________________________
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune ___________________________________
	Via o .... _______________________________________ n. ___________ C.A.P. _________
in qualità di _____________________________________________ della società (indicare la carica posseduta)
D I C H I A R A     ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 (autocertificazione)
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto.
data  _______________	FIRMA leggibile  ____________________________
	(allegare la fotocopia del doc. di identità)

Cognome ___________________________ Nome ________________ C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  ___________________________________
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune ___________________________________
	Via o .... _______________________________________ n. ___________ C.A.P. _________
in qualità di _____________________________________________ della società (indicare la carica posseduta)
D I C H I A R A     ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 (autocertificazione)
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto.
data  _______________	FIRMA leggibile  ____________________________
	(allegare la fotocopia del doc. di identità)

Cognome ___________________________ Nome ________________ C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  ___________________________________
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune ___________________________________
	Via o .... _______________________________________ n. ___________ C.A.P. _________
in qualità di _____________________________________________ della società (indicare la carica posseduta)
D I C H I A R A     ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 (autocertificazione)
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto.
data  _______________	FIRMA leggibile  ____________________________
	(allegare la fotocopia del doc. di identità)