Cod. modello CAPPA41C
(12/2013)	Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo
- allestimenti temporanei -	

Oggetto:	manifestazione:		
	Dichiarazione tecnica sostitutiva del sopralluogo della C.C.V.L.P.S. per eventi di pubblico spettacolo con capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone – art. 141 TULPS	

Il Sottoscritto:
Cognome e nome		
Indirizzo	via 		nr.		barr.		
Località	CAP		Comune		Prov.		
Comune di nascita		data di nascita		
Codice Fiscale		partita I.V.A.		
Tecnico iscritto all’albo dei/degli 		al nr.		Prov.		
Tel.		fax		e-mail		
 
in relazione alla SCIA presentata da:
Ente/Associazione/gruppo/comitato/ecc.		
con sede legale in:	via 		nr.		barr.		
Località	CAP		Comune		Prov.		

intesa ad esercitare l’attività di pubblico spettacolo e trattenimento presso le strutture/impianti temporanei allestiti in occasione della manifestazione in oggetto, avente luogo in:
località:		via/piazza:		
Organizzata da:		
Rappresentata da:		
nel periodo:		
Via/Piazza		nr.		
per l’esercizio dell’attività temporanea di:	
	cinema		teatro		discoteca		sala da ballo		trattenimento pubblico	
	(altro) 	
unitamente alle altre attività collaterali di:		

ai sensi dell’art. 141 del Regolamento al TULPS, in sostituzione della verifica da parte della C.C.V.L.P.S.,
D I C H I A R A
	che le strutture e gli impianti hanno una capienza complessiva pari o inferiore alle 200 persone;	
	che le strutture e gli impianti rispondono ai requisiti previsti dalla regola tecnica stabilita con:	
		D.M. 19 agosto 1996 – Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo;	
		D.M. 18 marzo 1996 – Norme di sicurezza per la costruzione e l’esercizio degli impianti sportivi;	
	che la documentazione tecnico-certificativa relativa agli allestimenti di cui trattasi – debitamente raccolta dal sottoscritto - viene consegnata all’organizzatore, per renderla disponibile ad eventuali controlli da parte degli organi di vigilanza;	
	che informerà l’organizzatore in merito alle opportune prescrizioni relative allo svolgimento dell’evento.	

Produce in allegato, per essere unita alla suindicata SCIA, la seguente documentazione tecnica debitamente sottoscritta:

	ELABORATI GRAFICI	
	(Gli elaborati grafici devono essere chiaramente leggibili ed espressamente finalizzati alla sicurezza antincendio, redatti utilizzando la simbologia di cui al D.M. 30.11.1983 (G.U. n. 339 dei 12.12.1983) e firmati dal tecnico abilitato)	
	Planimetria generale in scala adeguata che rappresenti l'area interessata dalla manifestazione e le aree limitrofe, dalla quale risulti:	
		ubicazione degli elementi più significativi presenti nell'area della manifestazione (edifici, tendoni, tribune, palchi, pedane, strutture varie, depositi, impianti, attrezzature, ecc.)	
		indicazioni (distanze di sicurezza, destinazione d’uso, ecc.) relative ad insediamenti destinati alla collettività, attività produttive e di deposito, aree a rischio specifico, impianti, ecc. non facenti parte delle strutture inerenti alla manifestazione	
		indicazioni relative alle infrastrutture (strade, ferrovie, elettrodotti, gasdotti, corsi d'acqua, idranti stradali, risorse idriche in genere, ecc.)	
		indicazioni relative agli accessi all'area della manifestazione (ubicazione degli ingressi, dimensioni, pendenza, ecc.)	

	RELAZIONE TECNICA  (redatta secondo lo schema mod. CAPPA42C) 	

Informativa ai sensi D.Lgs. 30/06/2003 n. 196
Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.	
data, 	
	IL TECNICO
_____________________________________