Prima di consegnare il modulo, munirsi di fotocopia da far timbrare per ricevuta dall’Ufficio Protocollo e conservare per gli usi successivi 	

Al SIGNOR SINDACO 
del Comune di  

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CAPPA57C.rtf - (03/2013)

Oggetto:	Segnalazione certificata di accensione di falò tradizionale - Legge 241/90 art. 19.

Il sottoscritto ………………………………………….……..… nato a ………………….……..……..
il …………………..…….. residente a …………………….……….…….……….. cap. ………….…
Via ………………………………………...………… n. ……. tel. ….….……/…..………………..
Codice Fiscale ………………………………………..,
nella sua qualità di legale rappresentante dell’Ente/Associazione ...…….……....……..……………….
con sede legale a ………..………….……… Cap. …….… Via …….……...……………..……..…….
n. …… codice fiscale ………..……………….………..…….…., 
SEGNALA
ai sensi dell'art. 57 del T.U.L.P.S.
lo svolgimento di una manifestazione costituita dall'accensione di un falò tradizionale, il giorno ……..…………………………. dalle ore ……........ alle ore ……........ nell’area scoperta in località
………………………………………………………………….……….………………..……………………
(descrivere l'esatta ubicazione del luogo della manifestazione)

Distanze tra il falò e le infrastrutture  più vicine:	edifici	mt. ………, mt. ………, mt ………
	strade	mt. ………, mt. ………, mt ………
	ferrovie	mt. ………

È previsto l'afflusso di circa ………… persone.
DICHIARA
	che sarà preposta al servizio di vigilanza e di pronto intervento, una squadra composta dai signori:
…………………………………………………………………………………...……………….….……..
(nome - cognome - data di nascita di ciascun componente)
…………………………………………………………………………………...……………….….……..
(nome - cognome - data di nascita di ciascun componente)
	che l'accensione del falò avverrà nel rispetto delle normative di legge quanto alla sicurezza delle persone ed alla prevenzione di ogni danno, in particolare evitando possibili cadute di scorie incandescenti su abitazioni o complessi immobiliari e l'eccessiva vicinanza a strade e ferrovie:
	che particolare cura sarà impiegata nella bonifica del terreno al termine della mani-festazione;
	che saranno predisposti i seguenti mezzi antincendio:  ……………………….………………... …………………………………………………………………………………………….……….

	che è previsto un servizio di vigilanza sanitaria così organizzato : ……………………..………. …………………………………………………………………………………………………..…
	che il proprietario del fondo ha concesso la disponibilità dello stesso;
DICHIARA INOLTRE 
che saranno rispettate le seguenti condizioni di sicurezza
a)	sarà bruciata soltanto legna con esclusione quindi di materiale plastico, pneumatici e simili;
b)	è escluso l'impiego di carburanti e di combustibili liquidi o gassosi;
c)	per l'accensione del materiale non sarà fatto uso di torce a gas;
d)	gli spettatori saranno tenuti a prudente distanza in modo da non arrecare pericolo o danno e  saranno segnalate e opportunamente lasciate libere delle vie di fuga;

data, ………………

firma
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COMUNE DI ………………………………………….
prot. n°……………..																		data ………………

VISTO l’avviso e sentita l’Autorità di Pubblica Sicurezza, si prende atto e si fissano le seguenti prescrizioni :
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IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO

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Riservato all'Ufficio
Copia della segnalazione viene trasmessa a	  Comando Carabinieri 	  Polizia Locale.
data, ……………………..
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